* ชื่อ - สกุล (ระบุคำนำหน้า)

* เลขบัตรประชาชน

* อีเมล์

* หมายเลขโทรศัพท์

* ชื่อผู้ใช้ (Username) ประกอบด้วยอักษร A-Z, a-z, 0-9 เท่านั้น

* รหัสผ่าน (Password) ประกอบด้วยอักษร A-Z, a-z, 0-9, !, @, #, $ เท่านั้น

* ยืนยันรหัสผ่าน